内分泌代謝科専門医試験～副腎①～

勉強
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こんにちは。Emi(@Emi07033909)です。

内分泌専門医試験対策に内分泌代謝科専門医研修ガイドブックから、重要事項や、過去に出題された内容をまとめてみました。

最新の対策は数年分の学会誌を読んでおきましょう。

参考文献はこちらです。

内分泌専門医に絶対合格したい人はこちらも必須です。

間違いなどあるかもしれません。参照は自己責任でお願いいたします！

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副腎皮質

中胚葉

  • 球状帯：アルドステロン
  • 束状帯：コルチゾール
  • 網状帯：アンドロゲン
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副腎血管

動脈

  • 下横隔膜動脈→上副腎動脈
  • 腹大動脈→中副腎動脈
  • 腎動脈→下副腎動脈

静脈

  • 右副腎静脈→下大静脈
  • 左副腎静脈→左腎静脈
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副腎髄質

外胚葉

神経堤から遊走した交感神経系細胞が皮質原基進入

カテコラミン合成

  • チロシン→ドーパ→ドーパミン→ノルアドレナリン→（PNMT）→アドレナリン→（COMT）→メタネフリン→VMA
  • ノルアドレナリン→ノルメタネフリン→（MAO）→VMA

受容体

ドーパミン（D1>β1>α1>α2 腎拡、心収縮↑末梢血管収縮）

ノルアドレナリン(α1>α2>β1>β3>β2血圧↑脈↓)

AD α1=α2=β1=β2>β3()

  • α1 平滑筋収縮
  • α2 β細胞インスリン↓
  • β1 HR↑
  • β2 平滑筋収縮
  • β3 脂肪分解、褐色細胞熱産生

イソプロテレノール β1=2=3>>α

ドブタミン　β1>β2>α1 心収縮↑

レニンアンジオテンシン系

AT1受容体は血管、心臓、副腎皮質に存在

K⇒アルドステロン↑、レニン↓

収縮期血圧が100以下になると傍糸球体細胞レニン→肝臓アンジオテンシノーゲン分解AT1→肺ACE→AT2→アルドステロン、ADH

PAC/PRAと薬剤

PAC↓↓PRA↑ARR↓=偽陰性：ARB/ACEi

PAC↑PRA↑↑ARR↓＝偽陰性：利尿薬、アルドステロン拮抗薬　6週間以上休薬

PAC↓PRA↓↓ARR↑＝偽陽性：β1ブロッカー（腎臓β1rec⇒PRA↑）、65歳以上（低レニン）、腎機能障害、αメチルドパ

PAC→↓PRA↑ARR↓＝偽陰性：Cablocker アルドステロン分泌抑制

原発性アルドステロン症

高血圧症の5％

脳卒中4倍、心筋梗塞6.5倍、心房細動12倍

20％で糖尿病合併(Ｋ↓インスリン分泌低下、アルドステロンによるインスリン抵抗性)

低Ｋ症の頻度は20-50％

  • 75% APA <6mm
    • 両側性ではACEi/ARB効果なし
    • アルドステロン分泌刺激はACTH依存性。コルチゾール産生腺腫合併のことも
  • 20% IHA 両側副腎球状層過形成 <3cm
    • ACEi/ARB効果あり。
    • アルドステロン分泌刺激はAT2依存性

familial hypersldosteronism

  • type1 GCRHA glucocorticoid remediable hyperaldosteronism AD CYP11B1/2 ACTH調節下にアルドステロン産生　尿18-OC↑
    • 少量のDex連続投与によりアルドステロン症の症候が正常化する
  • type2 7p22
  • type3 両側副腎過形成 KCNJ5

検査

アドステロールシンチ：アルドステロンの産生能ではなく副腎腺腫の大きさに依存する

デキサメタゾン抑制なしでのアドステロールシンチはコルチゾール産生腺腫合併の診断に有用

  • カプトプリル負荷試験　ARR>200
  • フロセミド立位　PRA<1.0-2.0
  • 生食負荷試験 PAC>60
  • AVS 負荷前PAC>2000pg/ml, 負荷後14000pg/ml
    • 挿入基準ACTH負荷後コルチゾール>200mcg/dl
    • lateralized ratio 高値側副腎静脈PAC/F÷低値側PAC/F≧2.6
    • contralateral ratio 低値側A/F÷下大静脈A/F <1

続発性アルドステロン症

レニン↑アルドステロン↑

体液量↓脱水、利尿薬、塩分制限、Barter、肝硬変、ネフローゼ、心不全、レニン産生腫瘍、交感神経活性化＝褐色細胞腫など

コルチゾール

日本では副腎性ACTH非依存性Cushing症候群が多い。米国はむしろCushing diseaseが多い

  • ACTH依存性：Cushing disease or 異所性Cushing syn.
  • ACTH非依存性：Cushing 症候群 or AIMAH(ACTH independent macronodular adenocortical hyperplaseia), PPNAD(primary pigmented nodular adenocortical disease PRKAR1A不活化変異）

コルチゾールはCBGに90%結合

ピルや妊娠、ミトタン投与でコルチゾール↑＝肝臓でのCBG↑

eGFR<60 では尿中コルチゾール低値

検査

スクリーニングはデキサメタゾン1mg 抑制⇒コルチゾール≧5mcg/dl(Cushing disease 15%で抑制されるため、<1.8mcg/dlで初めて除外)

  1. UFC>*4, 夜間コルチゾール>5mg/dl(就寝中>1.8)
  2. デキサメタゾン8mg 抑制
    • Cushing症候群 異所性ACTH 症候群では抑制されない＝コルチゾールは前値の50%以上。Cushing diseaseの場合は50%未満に抑制される
  3. ACTH<5-10pg/mlでACTH依存性か非依存性を判断
  4. CRH試験
    • Cushing症候群.＝反応せず、ACTHは抑制されたまま。異所性ACTH＝反応性せず、ACTHは高値のまま。Cushing病＝反応過剰ACTH*1.5になる

確定診断はIPSサンプリング。C/P≧2(基礎),C/P≧3(CRH)=Cushing disease⇔異所性

＊DDAVP試験　ACTH・コルチゾールは通常無反応だが、Cushing病ではACTH・コルチゾールが前値>*1.5

良性副腎腺腫：脂肪↑CT<10HU MRI T1low

検査偽陰性偽陽性

  • CYP3A4誘導＝Dex代謝↑＝Dex負荷試験偽陽性：フェノバルビタール、フェニトイン、カルバマゼピン、プリミドン、リファンピシン、エトスクシミド、ピオグリタゾン
  • CYP3A4抑制＝Dex代謝↓＝偽陰性：イトラコナゾール、リトナビル、ジルチアゼム、シメチジン
  • UFC↑：カルバマゼピン、フェノフィブラート、ステロイド、11βHSD2阻害薬＝甘草

サブクリニカルクッシング症候群SCS

Cushing 徴候（中心性肥満、赤色皮膚線条）はないが、全身性肥満40%、高血圧症、糖尿病、脂質異常症などがある

incidentalomaの5-20%でホルモン産生腫瘍では最多。50％は非機能性

高血圧症、糖尿病骨粗鬆症、尿路結石、心疾患、脳血管疾患、脂質異常症、精神疾患の合併もCushingとほぼ同等

検査

incidentaloma、日内変動消失、血中コルチゾール正常

→Dex1mg 抑制試験　コルチゾール>3mcg/d(>1.8)

→Dex8mg 抑制試験　コルチゾール>1mcg/dl　DHEA-S↓、シンチ⇒SCS

治療

4-5cmで手術

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