こんにちは。Emi(@Emi07033909)です。
内分泌専門医試験対策に内分泌代謝科専門医研修ガイドブックから、重要事項や、過去に出題された内容をまとめてみました。
最新の対策は数年分の学会誌を読んでおきましょう。
参考文献はこちらです。
内分泌専門医に絶対合格したい人はこちらも必須です。
間違いなどあるかもしれません。参照は自己責任でお願いいたします！
リポタンパク
脂質＋アポタンパク
軽い、大きい順：CM→VLDL→IDL→LDL→HDL
内部：TG、コレステロール、外部：遊離コレステロール、リン脂質、アポタンパク
- アポA異常＝HDL異常
- アポB異常＝LDL異常
- アポC、E異常＝VLDL,TG
TG=脂肪酸＋グリセロール
コレステロール＝遊離コレステロール＋脂肪酸
CM
食事のコレステロール
65% アポC(ⅠⅡⅢ)、22%アポB-48 、12%アポA
試験管：4℃血液クリーム状
VLDL
TG55% 内因性の脂質を運搬。糖質やアルコールはVLDL産生。
LPLによりTGが分解されIDL→LDL、徐々にアポC↓アポE↑
血液白濁
37%アポB-100, 13%アポE(レムナント受容体との結合)→血中でHDLからアポCを受け取る
IDL
一部はアポEを介して肝臓に取り込まれ、残りは肝性TGlipase（甲状腺ホルモンが活性化する）に分解されてLDLになる。78%アポB。空腹時では代謝されてほぼ存在しない。
LDL
45%コレステロール T-CHO 2/3=LDL
98%apo-B
取り込み先：66%LDL受容体に結合して肝臓や脂肪組織に取り込まれる。33%マクロファージ
（apoB-100肝臓由来, B-48小腸由来CM。血液中はほとんどB-100）
sdLDL
酸化されやすく、LDL受容体と親和性が悪いため、血管内皮に滞在し炎症を起こす。
HDL
肝臓と小腸で合成。67%apoA-1,22%apoA-2
apoA-1→LCAT、ABCA1を活性化＝末梢の細胞表面から遊離コレステロールを引き抜く
コレステロールの流れ
食事中TG→小腸CM（Niemann Pick C1 like1 protein=コレステロール吸収）→apoC-2から脂肪や筋肉毛細血管内皮細胞表面のLPL活性化。TG分解：CMレムナント＋遊離脂肪酸
CMレムナント→apoEを介してCM受容体で肝臓のコレステロールプールに取り込まれる
肝臓：コレステロール＋TG→VLDL→血中LPL分解：IDL＋遊離脂肪酸
IDL→HTGL分解：LDL：apoB-100-LDL受容体を介して肝臓や肝外にコレステロールを供給
逆に組織で過剰になったコレステロールが過剰になると、小腸や肝臓でHDL↑→ABCAを介して遊離コレステロールを引き抜く。LCAT、胆汁中に遊離コレステロールを排出する。HDLはCETPの作用でコレステロールをVLDL,IDL,LDLに渡す
高コレステロール血症
T-Cho>220, LDL>140(TG<400までは計算式を使える), TG>150, HDL<40
検査LDL, A-1,2,B,C-2,3, E, RLP-C, Lp(a),LPL,LCAT,(HTGL,CETP)
- TG↑：Ⅰ型LPL欠損症 or apoC-2 欠損。TG>1000クリーム層, 発疹性黄色腫,膵炎.動脈硬化疾患は少ない)。Ⅳ型のことも。
- Cho↑TG↑＝IIb(電気泳動broadβ-), III(apoE異常、電気泳動broadβ+), V(TG>1000, CM↑)
- 糖尿病：VLDL↑=IV、VLDL↑+LDL↑=IIb
- 甲状腺機能低下症：肝臓のHTGL活性に甲状腺ホルモンが必要でありIIa, IIIになる
脂質異常症治療目標
確認しておくこと。
二次予防はLDL<100（より厳格な場合<70）
一次予防LDL<120 糖尿病、慢性腎臓病、末梢性動脈疾患、脳梗塞。
アガロース電気泳動
CM、broadβ （SDS-PAGEはレムナントやsdLDLなど粒子径で分類する際には有効）
α=HDL 30-50%
β=LDL 35-50% preβ=VLDL 3-25% IIIはβとpreβの境目がないbroadβになる
治療薬
- 陰イオン交換樹脂コレスチラミン、コレスチミド 腹部症状 LDL↓だけどTG↑
- コレステロールトランスポーター阻害 エゼチミブ
- プロブコール LDL異化CETP活性化。HDL↓QT延長
- フィブラート レムナント↓インスリン感受性↑PPARα活性化＝LPL遺伝子発現↑ニコチン酸誘導体 LP(a)低下、末梢循環改善 注耐糖能悪化、UA↑、皮膚紅潮、血圧↓、出血傾向
- EPA製剤＝多価不飽和脂肪酸 肝臓でのSREBP1c抑制による脂肪酸合成↓ASO抗血栓 注：出血傾向、消化器症状、皮疹
- スタチン HMG-CoA阻害 コレステロール合成↓
家族性高コレステロール血症FH
皮膚結節性黄色腫、角膜輪、腱黄色腫 10~50歳
常染色体顕性遺伝 (LDL↑=IIa, 電気泳動βバンド)
ヘテロ1/500, ホモ1/100万
ヘテロ＝LDL250-500
腹部大動脈瘤26%、心筋梗塞は男性30歳~,女性40歳~発症する
原因
- LDL受容体遺伝子変異
- apoB-100欠損
- PCSK9 活性変異＝LDL受容体分解↑
診断
15歳以上 LDL180以上,
腱黄色腫（手背、肘、膝）、皮膚結節性黄色腫(眼瞼は含まない)
家族歴あるいは早発性冠動脈疾患(男性55歳以下,女性65歳以上)の家族歴。
アキレス腱>9mm
治療
LDL100以下にする
スタチン コレステロール吸収抑制エゼチミブ、陰イオン交換樹脂コレスチラミン、コレスチミド、プロブコール、PCSK9阻害薬エボクロマブ
LDL250以上で+FHホモ/冠動脈疾患→LDLアフェレシス
メタボリックシンドローム
腹囲：男性>85cm以上, 女性90cm以上
TG>150, HDL<40, BP>130/85, FPG>110
内臓脂肪は皮下脂肪に比べてTGを備蓄しやすい。運動時に速やかに脂肪分解を行いFFAとグリセロールを放出する。
SAS
簡易AHI>40, PSG:AHI>20=CPAP
肥満症
BMI>25かつ耐糖能障害、脂質異常症、高血圧症、高尿酸血症、脳血管疾患、冠動脈疾患、非アルコール性肝疾患、月経異常/妊娠合併症、睡眠時無呼吸症候群、変形性膝関節症、肥満関連腎臓病
⇔含まれないのは胆石症、深部静脈血栓症・拝血栓塞栓症、喘息, 黒色表皮腫、摩擦疹、汗疹、胆道癌・大腸癌・乳癌・子宮内膜癌
- 1度 BMI25-30
- 2度 BMI30-35
- 3度 BMI35-40 =高度肥満
- 4度 BMI40-
95％単純性肥満
5%続発性：偽性副甲状腺機能低下症、Klinefelter synなど
肥満＝食道癌、大腸癌、胆道癌、乳癌、子宮内膜癌、腎癌が増加する。
治療
BMI<30 3%減量、BMI>30 5-10%減量
- BMI 25-30 1000-1800kcal, BW*25
- BMI>30 1000-1400kcal, BW*20
- BMI>35 600kcal
マジンドール（サノレックス）
SNRI, アンフェタミン類似＝摂食中枢に作用し食欲を抑制する。BMI35以上で適応。インスリン分泌抑制するため、DM患者では注意。精神病、高血圧症、脳血管障害、腎・肝・膵障害では禁忌
数週間で耐性ができるため、投与は3か月まで。依存性と肺高血圧症の増加によるため、処方が制限されている。副作用：口喝、便秘、胃部不快、神経症状
セチリスタット（オブリーン）
膵リパーゼ障害により脂質吸収を抑制する。2型糖尿病＋脂質異常症＋BMI25以上で適応。副作用下痢、肝障害
肥満手術
適応条件 18-65歳の原発性肥満, BMI35以上, 糖尿病、高血圧症、脂質異常症、肝機能異常、睡眠時無呼吸症候群の場合はBMI32以上
- 内視鏡下R-Y (食道ー空腸) 世界で多い(術後GLP-1, PYY(食欲抑制)↑)
- 胃バンディング40%
- スリーブ状胃切除5%(ただし日本では最も多い。再手術も20%と多いが) 術後低エネルギー食、DVT予防で抗凝固薬
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