内分泌代謝科専門医試験～副甲状腺①～

勉強
2022.11.19
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こんにちは。Emi(@Emi07033909)です。

内分泌専門医試験対策に内分泌代謝科専門医研修ガイドブックから、重要事項や、過去に出題された内容をまとめてみました。

最新の対策は数年分の学会誌を読んでおきましょう。

参考文献はこちらです。

内分泌専門医に絶対合格したい人はこちらも必須です。

間違いなどあるかもしれません。参照は自己責任でお願いいたします！

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PTH

正常値： iPTH 10-65, Ca 8-10, P 2.5-4.5

PTH作用

  1. 破骨細胞↑　Ca↑
  2. 遠位尿細管Ca再吸収↑
  3. 近位尿細管 25(OH)D→1,25(OH)2D⇒腸管からのCa↑、HCO3-再吸収↓Cl再吸収↑＝Cl↑性代謝性アシドーシス
    • 皮膚、食物、VitD3⇒肝臓25(OH)D
  4. P吸収抑制：低リン血症 TRP↓(P再吸収率は通常81-90%)

骨吸収時骨からCa＋OH→アルカローシス

腎：Ca再吸収、HCO3-再吸収抑制→アシドーシス

高カルシウム血症

  • 家族歴あり、2-5%MEN1
  • 薬剤性：ビタミンA、D、サイアザイド 、テオフィリン、Li

Ca≧10.2mg/dl：多尿、口渇、脱水、嘔吐・便秘、消化性潰瘍・膵炎

原発制副甲状腺機能亢進症 PHPT

  • 閉経後女性
  • 6-10%胸腔内異所性副甲状腺（異所性PTH産生腫瘍　甲状腺癌、肺癌、膵癌）
  • 85%腺腫（単発80-90%, 多発5-10%）、10-20%過形成(MEN) Caは正常上限にとどまる、1-2%癌(p53, RB変異)
  • 骨吸収・形成促進＝高回転型の骨粗鬆症

検査

  • 尿Ca>200mg/日　CCa/Ccr>0.02
  • エコー
  • 99mTc-MIBI

治療

手術適応

  • 症候性：尿路結石・石灰化存在、Ca↑症状、骨病変。
  • 無症候性：Ca正常上限>1.0mg/ml、YAM-2.5SD、既存椎体骨折、CCr<60、尿中Ca>400mg/日、50歳以下

手術しない場合はCa年2回、骨密度年1回

手術は腺腫なら摘出、過形成(複数腫大)なら全摘+一部皮下移植か亜全摘、癌なら拡大頚部手術。

術後注意：ハングリーボーン症候群

  • 術後Caの急速な骨への取りこみ＝低Ca⇒グルコン酸カルシウム注射、Ca製剤内服、カルシトリオール投与。脱水はもちろん不動を避ける

家族性高カルシウム血症

PTH↑だけれど低Ca尿

  • CaSRは副甲状腺、腎尿細管両方に存在。その他骨、脳、甲状腺C細胞にも発現している。

⇒ヘテロ接合不活性変異＝副甲状腺のCaSR反応しない、腎もCa高値を認知しない⇒腎臓のCa再吸収が促進したまま抑制されず尿Ca↓

P↓～→、Mg↑、VitD↓FeCa<1% CCa/Ccr<0.01

  1. CaSR不活化　Caセットポイント↑Ca↑PTH↑
  2. GNA11(Gα)
  3. AP2S1

骨塩量は低下しない、過形成で多腺性に腫大

尿路結石・胃潰瘍・脱水・骨粗鬆症は起こりにくい。

治療は経過観察（手術は禁）

FIHP 家族性孤発性副甲状腺機能亢進症（Familial isolated hyperparathyroidism）

治療は手術

Malignancy-associated hypercalcemia

PTHrPは腎臓での作用が弱くて、代謝性アルカローシスで低Cl血症となる、活性型ビタミンD↓ PTH↓

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高カルシウム血症クリーゼ

50%副甲状腺機能亢進症、50％MAH

  • Ca↑＝尿細管CaSR↑尿Ca↑＝尿路結石、尿細管障害が起こりやすくなるため、防ぐためにCaSRは同時に集合管のAQP-2↑ADH↓＝腎性尿崩症

治療

  • 生食
  • ループ利尿(尿Ca↑)
  • ビスホスホネート静注（遅効性：効果発現まで2日、2週間効果持続）
    • Ccr<30 禁ビスホスホネート（アレンドロン酸、ミノドロン酸は慎重投与）
    • ビスホスホネート、デノスマブ　1‐2％　顎骨壊死
  • カルシトニン静注（即効性＝骨吸収抑制、破骨細胞に結合、けれど破骨細胞に対しエスケープによる効果減弱があるため1週間で中止する、ステロイド併用により効果を引き延ばすことができる＋PSLにより尿Ca排泄↑VitD↓）
  • 活性型VitD、K
  • テリパラチド（PTH：持続投与で骨吸収↑間欠投与で形成↑（骨芽細胞↑骨芽細胞自然死↓）、尿Ca吸収↑）
  • デノスマブ(RANKL　ただし使えるのは骨病変を伴う固形癌およびMM　骨吸収抑制)は腎不全があっても使いやすい。
  • PTH分泌抑制：シナカルセトCaSR作動薬

続発性副甲状腺機能亢進症

原因

  • 腎不全
  • 乳糖不耐症
  • 胃切除
  • 吸収不良症候群（腸管からのCa吸収障害）
  • 授乳期
  • 利尿薬
  • Paget病など細胞外液からCa喪失。低Ca高PはPTH↑過形成⇒代償できなくなり、さらには骨膜下吸収や線維性骨炎、骨折、異所性石灰化を引き起こす

治療

iPTH目標70-110

  • Ca、ビタミンD,
  • カルシトリオール/アルファカルシドール(PTH抑制効果は経口よりも静注のほうがよい)
  • CaSR作動薬(シナカルセト)PTH抑制。副甲状腺癌、術後再発、RHPT(renal hyperparathyroidism)などで使用。
  • P吸着は炭酸カルシウム、セベラマー
  • 手術：PEIT/VitD注入療法（副甲状腺のVitD受容体が増加し、VitD治療の反応がよくなる）、過形成が2腺異常であれば亜全摘か全摘＋自家移植
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悪性腫瘍

末期癌5-10% Ca↑

  • 80%HHM(humoral hypercalcemia of malignancy：肺扁平上皮癌、乳癌、泌尿生殖器系腫瘍、HTLV1　骨吸収↑骨形成↓PTH1Rに結合⇒RANKL、M-CSF↑　Ca↑P↓VitD↓)
  • 20%LOH(local osteolytic hypercalcemia骨転移からのサイトカイン：肺癌、乳癌、MM⇒IL-1,6,TNFα、PTHrP(局所のみ), MIP-1a⇒RANKL⇒破骨細胞↑　Ca↑P↑)　
  • SLEやpheochromocytomもPTHrPを産生することがある
    • PTHrP 皮膚、軟骨、乳腺、肺、腎臓などで産生されるが、通常末梢血では検出されない
  • 1,25(OH)2D産生腫瘍
    • Ca↑P↑(腸管吸収↑)　サルコイドーシス、悪性リンパ腫、卵巣未分化胚細胞腫

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