こんにちは。Emi(@Emi07033909)です。
内分泌専門医試験対策に内分泌代謝科専門医研修ガイドブックから、重要事項や、過去に出題された内容をまとめてみました。
最新の対策は数年分の学会誌を読んでおきましょう。
参考文献はこちらです。
内分泌専門医に絶対合格したい人はこちらも必須です。
間違いなどあるかもしれません。参照は自己責任でお願いいたします！
1型糖尿病
90%はいずれかの自己抗体が陽性
- 1A GAD(+) Basedow, 橋本病,RA, 悪性貧血, 自己免疫性肝炎,自己免疫性膵炎合併多い
- 1B GAD(-) 高齢発症に多い
劇症
1週前後でケトーシス
PG>288, HbA1c<8.7%
尿CPR<10, CPR<0.3 グル負荷CPR<0.5
自己抗体(-)
98%で膵外分泌酵素↑
70%上気道症状
妊娠後期～分娩2週以内
HLADR4/9
急性発症
3m CPR<0.6
SPIDDM, LADA
T2DMの5%。成人の60%
糖尿病患者の死因
- がん
- 血管障害
- 感染症
インスリン自己免疫症候群
注射歴なし
低血糖。IRI↑CPR↑
IAA+(インスリンと結合）抗CPR,抗インスリン受容体は検出されない。
HLADR4
Basedow, 関節リウマチ, SLE合併。アジアに多い。
誘発薬剤：ケルかぞーる, グルタチオン, カプトプリル, ペニシラミン, ペニシリン。やせ薬・アンチエイジング(αリポ酸)。
比較的短期間に自然緩解
IAA
- 注射歴＋ 低結合能＋高親和性
- インスリン自己免疫症候群 高結合能＋低親和性
インスリン受容体異常症
インスリン抵抗性
- A型：先天性。多毛、黒色表皮腫、無月経、PCOS、陰核肥大
- B型：後天的。合併：Sjogren, SLE, 全身性強皮症
MODY
<25歳以下, 全糖尿病の1-3%
主にMODY2(GCK)：FPG↑学校検診
MODY3(HNF-1a)：尿糖＋細小血管障害＋インスリン、SU
MODY：HNF4a 細小血管障害＋予後不良
MODY5：HNF1b 腎奇形80%
ミトコンドリア遺伝子異常
難聴、脳卒中、乳酸アシドーシス。末梢血mtDNAに異常を認めない場合もある
続発性糖尿病
Cushing、先端巨大症、褐色細胞腫(カテコラミンがインスリン分泌抑制)、甲状腺機能亢進症
膵炎・膵癌、膵摘出後、原発性アルドステロン症(K↓＝インスリン↓)
肝炎・肝硬変
OCP、ステロイド、免疫抑制剤、チアジド、Cablocker, IFN
薬剤
メトホルミン
AMPK＋ 乳酸からブドウ糖を合成する糖新生阻害、アセチルCoAよりTGやコレステロールを合成する経路を阻害、ATPを増加させる。GLP-1↑。禁忌：心不全、重度の肝障害、アルコール、感染症、Cr>1.3
チアゾリジン
PPARγ。脂肪細胞の分化促進。肥大化した脂肪細胞を小型細胞に置換。筋肉・肝臓・脂肪での糖の取り込みを促進。肝臓で糖新生を抑制。TNFαIL-6＝悪玉アディポサイトカイン↓。マクロファージに対する抗炎症作用。血管内皮機能改善。安全性＝practical試験。大血管障害抑制=proactive試験。禁：心不全、浮腫。尿細管で水・Naの再吸収。膀胱癌
SU薬
β細胞GLUT2血糖依存的にブドウ糖が細胞内に輸送→ピルビン酸→ミトコンドリアでATP↑→ATP感受性Kチャネルが閉じて脱分極（SUはこのチャネルを血糖非依存的に閉じる）→Caチャネルが開口→Ca流入→インスリン分泌＝惹起経路 注：貧血、黄疸
（β細胞の増幅経路：インクレチン作用し、細胞内のcAMP濃度↑グルコース濃度依存性のインスリン分泌を増強）
腎機能低下
αGI、ミチグリニド・レパグリニド慎重投与 そのほかは禁忌
インスリン
1単位＝24時間絶食にした2㎏のウサギに注射し、3時間以内に痙攣を超す血糖値＝45mg/dl。
SGLT2阻害薬
受容体
- SGLT1 小腸・近位尿細管遠位
- SGLT2近位尿細管 尿管側。肝臓の糖新生↑＝グルカゴン↑。注：皮疹、脳梗塞、尿路感染症
食事運動療法
塩分6g
脂肪20-25% コレステロール<300mg/日 より厳格なら<20%, <200mg
SMP＝saturated飽和脂肪酸（パルミチン、ステアリン酸）：mono-un一価不飽和（オリーブオイル、オレイン酸＝コレステロール、LDL↓ ）：poly-un多価（食べ物からリノール酸、α－リノレン酸、DHA、EPA）＝3：4：3
食物繊維>25g/日 アルコール<25g/日
運動療法30分/日
妊娠
糖は胎盤を通過するが、インスリンは通過しない→児高インスリン血症：
巨大児、低血糖、多血＝Bile↑、肝障害25OH↓＝Ca↓、呼吸障害（肺サーファクタント↓）、早産、妊娠高血圧症候群、羊水過多、尿路感染症
母体脂肪分解↑＝ケトン↑
HAPO study 血糖あがると出生体重↑、CPR↑、児体脂肪率↑
GDM妊娠糖尿病はアジアで多い。
妊娠後期は胎盤ホルモン↑インスリン抵抗性↑糖負荷で血糖↑↑⇒分娩後は改めて非妊娠時の糖尿病の診断基準に基づき再評価する
妊娠前管理HbA1c<7%, <mildNPDR, 腎症<2
診断
随時血糖>100でglucose challenge test 50g負荷1時間血糖>140 または 75gOGTTスクリーニング 妊娠判明時と後期24-28週で行う。（正常0分<110, 120分<140）
FPG>92, 1h>180, 2h>153
overt diabetes FPG>126, HbA1c >6.5% 禁75gOGTT
糖尿病合併妊娠 確実な網膜症がある。
目標
FPG<100, 1時間血糖<140, 2時間血糖<120 HbA1c<6.2, GA<15.8
ハイリスク＝HbA1c<6.5%であるが、75gOGTT 2h>200⇒SMBGが使用できる(早期にDMになりやすいがなる確率はGDMとかわらない)
食事療法
初期 IBW*30+50
中期 +250
後期 +450
肥満は付加なし
DKA
PG>250 pH<7.3, HCO3-<18
ケトン↑βヒドロキシ酪酸↑
気を付けること：脳浮腫、Cl↑代謝性アシドーシス、Ｋ↓
HHS
PG>600, Osm>320, pH7.3, HCO3- >18 痙攣・振戦多い。
大規模試験
- DCCT T1DM 細小血管障害予防に厳格なコントロールが重要。ただ低血糖3倍に増えた。
- KUMAMOTO study T2DM 合併症抑制効果HbA1c <7.0%
- UKPDS 発症早期介入で合併症抑制効果。UKPDS-35,80では試験期間中には血管イベント発生率低下は見られなかったが、10年を経て差が生じた＝metabolic memory, legacy effect
- DECODE 食後高血糖は心血管疾患のリスク
- ACCORD/ADVANCE/VADT 罹病機関が長くなると厳格なコントロールでも大血管を抑止しない
- STENO-2 厳格なコントロールは早期から必要
- J-DOIT①発症予防、②受診中断率の改善③高血圧または脂質異常症を合併している45～69歳の2型糖尿病患者 強化療法群と従来治療群では、心筋梗塞、冠動脈血行再建術、脳卒中、脳血管血行再建術、死亡が19%抑制＝統計的な有意差なし
- しかし、喫煙などの危険因子で補正を行うと、24%抑制＝統計的な有意差がある
- 死亡率、冠動脈イベント（心筋梗塞、冠動脈血行再建術）、下肢血管イベント（下肢の切断、血行再建術）は有意な差は見られなかった。脳血管、腎、眼は差あり
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