こんにちは。Emi(@Emi07033909)です。
糖尿病専門医試験対策に糖尿病専門医ガイドブックから、重要事項や、過去に出題された内容をまとめてみました。
参考文献は糖尿病専門医研修ガイドブック第8版からです。
間違いなどあるかもしれません。参照は自己責任でお願いいたします！
低血糖時のホルモン
健常人counter-regulation
- 80でインスリン分泌抑制
- 70でグルカゴン・アドレナリン分泌、
- 60で成長ホルモン、コルチゾール分泌
低血糖時の症状
60-70で低血糖症状, <50で中枢神経機能症状
- 交感神経刺激症状neurogenic=warning sign
- 発汗、不安、動悸、頻脈、振戦、顔面蒼白,低体温、高血圧、瞳孔拡大
- ブドウ糖欠乏による中枢神経のエネルギー不足＝中枢神経症状neuroglycopenic
- 頭痛、眼のカスミ、空腹感、眠気、異常行動、痙攣、昏睡
低血糖の鑑別
- 糖尿病治療
- インスリノーマ
- 反応性低血糖(血糖上昇とインスリン分泌の反応がずれる。胃切除後食後1-2時間。糖尿病初期食後3-5時間)
- 薬剤性
- インスリン自己免疫症候群
- インスリン抗体
- 糖新生↓（アルコール・肝不全）
- インスリン拮抗ホルモン↓（下垂体前葉機能低下、ACTH単独欠損、GH↓副腎皮質↓）
- IGF-2産生腫瘍
- 詐病（利得ある時）、虚偽性障害（利得なし、Munchhausen）
遅発性低血糖
強い運動を行ったあと。グリコーゲン合成のため肝臓や筋肉がブドウ糖を消費する。運動時外因性インスリン皮下吸収↑糖新生↓インスリン作用増強
無自覚性低血糖
Hypoglycemia-associated autonomic failure
自律神経障害のため交感神経刺激症状が欠如＝いきなり中枢神経症状が出現する
拮抗ホルモンの分泌閾値↓低血糖症状の発現閾値も低下。⇒HAAF回復のためには低血糖を避ける治療が重要。
胃腸運動障害ではブドウ糖吸収が遅延、低血糖回復遷延＋回復後の高血糖。
T1DM発症から5年で低血糖に対するグルカゴンの反応が消失。またアドレナリン分泌も40%に異常あり。⇒重症低血糖↑
低血糖の記述参考
細小血管障害の重症度と重症低血糖の頻度に相関はない。自己のみでは対処できない低血糖症状があり、発症・発見・受診時の静脈血漿血糖値が 60mg/dl 未満 （毛細管全血 50mg/dl 未満）食事タイミングのミスが最多。頻度はT1<T2、年齢T1<T2、 eGFRT1>T2、HbA1c T1>T2、低血糖受診歴T1>T2、前駆症状ありはT1<T2で多かった。
低血糖の原因は食事、運動、インスリン感受性の改善、インスリン吸収増加、作用遷延、拮抗ホルモン低下など。
グルカゴンはアルコール性低血糖、食思不振時、低血糖遷延時にはグリコーゲンが枯渇している可能性が高く、十分な効果が期待しずらい。
低血糖リスク要因
インスリン、SU、HbA1c低値、高値、無自覚性低血糖、認知症、認知症低下、うつ病、腎機能障害、BMI↓肝疾患、多剤併用、高齢
→対策：低血糖が非典型的症状になりやすいことを教育。低血糖の対処法、ブドウ糖摂取。認知機能・ADLを考慮した柔軟なコントロール。低血糖をおこしにくい薬剤を選択、腎機能に応じてSU調節。インスリンを変更（速効→超速効、混合・中間→持効）SMBG/CGM/FGM指導。欠食を避ける。シックデイの指導。
糖新生低下
- 肝障害：グリコーゲン↓
- アルコール：NADH/NAD↑
インスリノーマ
- 女性>男性に多い
- Glu<45, CPR>0.6,IRI>6
- <2cm(80%) 良性>90%
- Whipple三徴
- 5%MEN1(PTH↑、下垂体腺腫、ガストリン産生腫瘤、グルカゴン産生腫瘍。インスリノーマ多発) MRIT1low T2high
- 選択的動脈内カルシウム注入試験arterial stimulation venous sampling カルシウムを脾・胃十二指腸・上腸間膜、肝動脈に注入、肝静脈のIRI測定。
- 治療はKatp開放によりインスリン分泌を抑制するジアゾキシド、オクトレオチド、ストレプトゾシン。mTOR=エベロリムスなど。
新生児低血糖
診断基準BS<50, IRI>1, グルカゴン投与後BSΔ>30, 正常血糖を維持するためのブドウ糖静注量7mg/kg/min
先天性高インスリン血性低血糖症
- 一過性：3-4カ月で軽快。糖尿病母体児、SGA（small for gestational age）呼吸器・循環器疾患、HNF4A,1A
- 持続性：Katpチャネル異常（SUR1=ABCC, KIr6.2=KCNJ11); focal(母遺伝子欠失と父生殖細胞異常) とdiffuse type(父母生殖細胞異常)がある。
腎性糖尿
高血糖がないのに尿糖+(ガラクトースや果糖は検出されない), OGTT・IRI・FFA・HbA1c正常。
炭水化物貯蔵や利用は正常。治療は不要
ブドウ糖は近位尿細管で再吸収、さらに遠位でも吸収される（300mg/min）
ブドウ糖尿細管再吸収極量＝Transport maximum of glucoseTmG=ブドウ糖再吸収が飽和した点。
尿糖排泄閾値Renal glucose threshold 160-180mg/dl。加齢とともに閾値低下、妊娠時にも低下する。
- 腎性糖尿typeA:閾値とTmGが低下 50-100g/日
- TypeO:ブドウ糖の再吸収がない
- TypeB:近位尿細管障害。閾値↓TmG→~↓
その他、Na+依存性トランスポーターSGLT1/2(1は小腸刷子縁にも発現：異常があると新生児期に激しい下痢と腎性糖尿＝glucose-galactose malabsorption。2異常遺伝子SLC5A2でARの腎性糖尿をきたす)
糖原病
頻度Ⅰ→Ⅱ→Ⅲ
Ⅰ型＝von Gierke病
肝腫大、低血糖、脂質異常症、高尿酸血症、血小板機能障害、鼻出血。腎障害、肝血管腫、骨粗しょう症
Ⅰa型：G6P欠損(G6Pからglucoseに変換できない)＝g727t
Ⅰb型：G6P translocase欠損（ミクロソームに移動できない）Ⅰbではさらに好中球↓機能障害もあり細菌感染↑口腔潰瘍
診断：創始者効果を利用した末梢血からの遺伝子診断
Ⅱ型＝Pompe病
ライソゾーム内のグリコーゲン→グルコースのα1,4glucosidase欠損。低血糖なし。グリコーゲンを含んだ空砲が骨格筋や心筋にみられる。
乳児型：生後2－3か月心肥大、筋緊張低下、心不全
小児型：運動発達遅れ、近位筋筋力低下
成人型：２０歳から近位筋と呼吸筋不全
≒Danon病：α1,4glucosidaseは正常だけど、ライソゾームの膜蛋白LAMP-2欠損＝心肥大、不整脈、ミオパチー、知能障害
Ⅲ型＝Cori
グリコーゲンdebranching enzyme欠損。分枝グリコーゲン沈着。低血糖、筋力低下、筋委縮、心筋症
Ⅳ型＝Andersen
グリコーゲンbranching enzyme欠損のためアミロペクチンに類似する分枝の少ない異常グリコーゲンが蓄積、筋力低下、心筋症、肝腫大、肝硬変。低血糖なし
Ⅴ
glycogen phosphorylase 筋型欠損→有痛性筋けいれん、運動後ミオグロビン尿、ＣＫ↑
Ⅵ
glycogen phosphorylase 肝臓型の欠損→肝腫大、発育障害、低血糖
Ⅸ型
phosphorylase kinase系の異常：phosphorylase b→phosphorylase a(活性化型)；4つのサブユニットαL(肝),αM(筋),β,γTL(精巣、肝臓),γM(筋),δ(カルモジュリン)
Ⅸa 75% XR αL異常：肝腫大、発育障害、低血糖
Ⅸc γTLの異常は重症で肝硬変に進行する
Ⅶ
phosphofructokinase M(筋), L(肝), P(血小板型)
Mが異常：fructose6Pをピルビン酸に変換できない。激しい運動で有痛性筋痙攣、ミオグロビン尿、高尿酸血症、溶血＝LDH↑胆石↑i-bile↑CK↑
０型：glycogen synthase欠損。グリコーゲンを作れない。空腹時低血糖＋ケトン陽性。食後高血糖、食後高乳酸血症。肝腫大はない。
ガラクトース血症
ガラクトースはブドウ糖の光学異性体。
galactokinase欠損 白内障↑治療は食事からガラクトース除去、乳糖除去ミルク
galactose 1phosphate uridyltransferase欠損：哺乳後に下痢・嘔吐、黄疸。発育不全、言語障害、精神遅滞、卵巣機能不全
UDP galactose 4epimerase 欠損
フルクトース代謝異常（＝果糖）
ブドウ糖＋ガラクトース＝乳糖：２糖類＝ミルク
スクロース（ショ糖：２糖）＝果糖＋ブドウ糖
肝fructokinase欠損：果物ショ糖摂取後にfrutose↑
遺伝性フルクトース不耐症(fructaldolaseB肝型の異常)：果糖摂取で低血糖、嘔吐が誘発、肝不全。グリコーゲン分解の異常も起こり低血糖になる。
fructose 1,6biphosphatase欠損：低血糖、代謝性アシドーシス、過呼吸。反応性低血糖。遺伝性フルクトース不耐症と異なり、果物や甘味を避ける食行動はみられない。
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